高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト

被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

70〜74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

平成30年7月診察分まで

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

平成30年8月診察分から

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)

現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上

252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]

一般

標準報酬月額
28万円未満

18,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
[44,4000円]

低所得者
(住民税非課税)

II

8,000円

24,600円

I
(年金収入80万円以下等)

15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並み」I・IIに該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

「健康保険限度額適用認定証」について

入院や通院で医療費が高額になる場合は、事前に申請すれば「健康保険限度額適用認定証」を交付し、医療機関に提示すると窓口で支払を自己負担限度額まで止めることができます。

(但し、保険適用分のみで差額ベット代や食事療養費などは対象になりません。)

手続き

  1. 「健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項を記入・押印し、健保に提出してください。
  2. 健康保険組合で所得区分を確認し、「健康保険限度額適用認定証」を交付。
  3. 医療機関にて「健康保険被保険者証(保険証)」と「限度額適用認定証」を一緒に提示してください。(提示しないと効力がありません)

注意事項

・「限度額適用認定証」には有効期限があります。期限が切れた後も必要がある場合は、再度交付手続きをしてください。

・利用する必要がなくなったとき、有効期限が切れたときなど、証書は返却してください。

・「限度額適用認定証」の発行年月日は、申請を受け付けた月1日から有効となります。発行については遡りはできません。

申請書類はこちら

健康保険限度額適用認定申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は社内便または郵送で健康保険組合にご提出ください。

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